Несостоятельность рубца после кесарева сечения (истмоцеле)
Ольга 01 сентября 2020, 22:25

Ищу варианты для проведения повторной метропластики рубца на матке. Проживаю в Сочи.

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:
*​ Апр.2009 год​ - лапаротомия, трубэктомия справа с иссечением трубного угла матки справа (внематочная беременность 7-8нед.).
*​ Дек.2015 год — разрыв матки на 32-33нед. нижнесрединная лапаротомия. Извлечение плода через разрыв матки. Ушивание разрыва. Дренирование брюшной полости. Антенатальная гибель плода.
*​ сент.2016 год по УЗИ поставлен диагноз: Расхождение миометрия над зоной фиброза — 0,16см (несостоятельность рубца в области правого трубного угла).
*​ по результатам​ МРТ ОМТ от февр.2017 года, толщина миометрия неравномерная за счет наличия в дне, на границе с правым трубно-маточным углом участка истончения стенки, размером 11х9 мм (рубцовая ткань и миометрий в данной зоне четко не визуализируются, хотя на Т1 ВИ можно предположить толщину рубца 1-2мм). Рекомендована метропластика.
*​ в сент. 2019 года выполнена операция лапароскопия, разделение спаек, метропластика, коагуляция очагов наружного генитального эндометриоза, гистероскопия, разделение внутриматочных сращений, ЦУГ-биопсия эндометрия.
Ход операции: полость матки уменьшенных размеров за счет пристеночных синехий расположенных в дне и в области правой боковой стенки матки. Устье правой маточной трубы не визуализируется. Произведено рассечение синехий – полость матки сформирована. В брюшной полости выраженный спаечный процесс. Большой сальник на большом протяжении припаян к передней брюшной стенке, пузырно-маточная складка подпаяна к правому трубному углу. Спайки разделены тупым и острым путем. Тело матки неправильной формы. Правый трубный угол иссечен ранее, его зона представлена рубцовыми втяжениями миометрия, к которому подпаяна пузырно-маточная складка. Правый яичник подтянут к ребру матки. Параректально справа определяются карманы и дефекты брюшины с очагами эндометриоза. Монополярной иглой произведено рассечение рубцовой ткани в зоне наибольшего истончения, произведено ушивание раны викриловым швом в 3 этажа с формированием дубликатуры миометрия в зоне наибольшего истончения. Ткань матки легко травмируется, прорезается, кровоточит. Произведена коагуляция очагов эндометриоза.
Клинический диагноз: спаечный процесс в брюшной полости. Рубцовые деформации и истончение матки в области правого трубного угла. Синдром Аллена-Мастерса. Врожденная дисплазия соединительной ткани.
* в дек. 2018 года выполнена хирургическая гистероскопия, разделение синехий под контролем лапароскопа.
Ход операции:Полость матки неправильной формы за счет проведенного ранее иссечения правого трубного угла, также деформирована за счет грубой, плотной пристеночной синехии, расположенной в верхней трети полости матки больше справа. Правый трубный угол деформирован, устье правой маточной трубы не визуализируется.Эндоскопическими ножницами произведено рассечение грубой внутриматочной синехии в области верхней трети полости матки. Сформирована полость матки нормальных размеров.В асептических условиях после наложения пневмоперитонеума, в брюшную полость введен лапароскоп. Тело матки- неправильной формы, визуализируется состоятельный рубец после предстоящей метропластики.
Правый яичник подтянут к ребру матки.
Произведено: дополнительное укрепление миометрия в зоне правого трубного угла матки викриловыми швами.
* По результатам МРТ ОМТ от янв.2020 года, миометрий диффузно-неоднородный, имеется рубец толщиной рубцовой ткани до 4мм. Кистозно-солидное образование дна 8х10мм субсерозно, как последствие оперативного лечения.
* По результатам эхо-гистеросальпинографии от янв.2020 года, в правом маточном углу в области оперативного вмешательства визуализируется «ниша» доходящая почти до серозной оболочки матки. Толщина стенки матки в этом отделе 1.1-1.8мм.
* По результатам экспертного УЗИ ОМТ от февр.2020 года,​ контур матки неровный, за счет деформации наружного контура матки по правой боковой стенке ближе к трубному углу (обсласть рубца), здесь же анэхогенное включение неправильной формы до 10 мм (серозоцеле), толщина миометрия до 6мм, сигнал от рубца лоцируется в толще передней стенке до полости в виде полосы повышенной эхогенности. Полость матки деформирована за счет рубца в верхней трети матки. Эхо признаки несостоятельного рубца на матке.
* По результатам гистероскопии от авг. 2020 года, полость матки треугольной формы с расширением в области правого трубного угла, синехии полости матки : единичные рыхлые спайки в области правого ребра матки, в области​ правого трубного угла имеется ниша размером до 15мм. УЗ-контроль: толщина миометрия в области правого трубного угла до 2 мм. Несостоятельность рубца на матке после метропластики.

Ответ Кирилла Овчинникова:

Здравствуйте! Очень непростая ситуация.
Более-менее полные статистические данные касаются рубцов на матке после кесарева сечения, а не после иссечения угла матки. Так что тут ориентироваться приходится в большей степени на здравый смысл, нежели на данные доказательной медицины.

Данные о толщине рубца очень противоречивы:                 
МРТ ОМТ от янв.2020 года, имеется рубец толщиной рубцовой ткани до 4мм
эхо-гистеросальпинографии от янв.2020 года толщина стенки матки в этом отделе 1.1-1.8мм.                 
экспертного УЗИ ОМТ от февр.2020 годатолщина миометрия до 6мм
гистероскопии от авг. 2020 годаУЗ-контроль: толщина миометрия в области правого трубного угла до 2 мм.
Таким образом, насколько я понял, по данным разных исследований толщина рубца оценивается от 1.1 до 6 мм.

Протокол операции от сентября 2019 года написан очень грамотно. Если написанное в нём соответствует действительности, то операция была проведена корректно.
Возможно, у хирургов, проводивших эту операцию, стоит узнать, сохранилась ли видеозапись операции. Её просмотр может улучшить понимание проблемы.

Также, важной может оказаться информация о том, какой у Вас возраст, были ли попытки забеременеть после метропластики.
Оценивалась ли толщина рубца на матке до беременности в 2015 году?
И, на мой взгляд, стоит дополнительно проконсультироваться с акушерами.

Чисто технически очередную метропластику безусловно можно провести. Однако, ответы на поставленные мной вопросы могут разъяснить, есть ли к ней твёрдые показания, и оценить перспективы такого вмешательства.

Задать вопрос